作者 | 金迪

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

冠心病發(fā)病率占據(jù)心血管疾病首位，冠心病診療進(jìn)展仍為心血管領(lǐng)域熱點(diǎn)話題，而冠心病危險(xiǎn)評(píng)分是診療中一個(gè)不可或缺的重要工具。心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)充分了解患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，合理運(yùn)用各種冠心病危險(xiǎn)分層方法可制定較清晰的臨床決策。

本文主要介紹三種評(píng)分方法，SYNTAX評(píng)分是采用冠脈造影檢查結(jié)果評(píng)估冠脈病變程度；GRACE評(píng)分內(nèi)容涉及臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及心電圖；ACUITY-PCI評(píng)分系統(tǒng)整合臨床資料、冠脈造影檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及心電圖。

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SYNTAX評(píng)分

歐美84家醫(yī)院實(shí)施一項(xiàng)納入來(lái)自歐洲和美國(guó)的3075例左主干和/或三支病變患者的研究，即SYNTAX研究，是第一個(gè)研究對(duì)比PCI、CABG治療左主干和三支病變的隨機(jī)試驗(yàn)，是一項(xiàng)前瞻性、多中心、跨國(guó)界、隨機(jī)的臨床研究。

SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是基于SYNTAX研究，于2008年ESC年會(huì)上首次被提出并掀起了學(xué)術(shù)界的討論熱潮。

SYNTAX評(píng)分根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，依據(jù)冠狀動(dòng)脈各區(qū)段供應(yīng)范圍及重要性的不同予以不同的權(quán)值，而且充分考慮病變的各個(gè)方面，血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況、分叉病變情況均對(duì)評(píng)分有不同程度的加成。

SYNTAX評(píng)分相對(duì)于同樣根據(jù)冠脈造影結(jié)果的Gensini評(píng)分來(lái)說(shuō)，計(jì)算過(guò)程更加復(fù)雜，臨床操作性較差。但SYNTAX評(píng)分方法仍是冠脈造影評(píng)分方法中最全面、充分的考慮到冠脈病變數(shù)目、部位及病變特征等，可以輔助指導(dǎo)左主干和/或三支病變患者選擇合理的血運(yùn)重建策略。SYNTAX評(píng)分軟件的誕生使該評(píng)分系統(tǒng)的使用更加便捷，更廣泛的應(yīng)用于臨床及科研。

（Tips：SYNTAX評(píng)分軟件下載網(wǎng)址：http://www.syntaxscore.com/）

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GRACE評(píng)分

2007年ACC/AHA關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療指南（2007修訂版）建議對(duì)高危不穩(wěn)定患者應(yīng)盡早侵入性治療，對(duì)低危穩(wěn)定的患者保守治療的同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，建議TIMI評(píng)分、PRSUIT、GRACE三種評(píng)分方法。

其中，GRACE評(píng)分是較有代表性的評(píng)分系統(tǒng)，是全球第一個(gè)有關(guān)ACS的多國(guó)家、前瞻性的觀察研究，可預(yù)測(cè)ACS患者30天和1年的臨床心血管事件，可從早期GRACE評(píng)分高危中篩選血管重建獲益的患者。

GRACE評(píng)分納入的危險(xiǎn)因素是基于從真實(shí)的臨床病例總結(jié)，包括年齡、心率、收縮壓、ST段改變、killip分級(jí)、心肌標(biāo)志物增高、心臟停搏及肌酐水平，因此更具合理性。

近來(lái)研究認(rèn)為GRACE評(píng)分不僅可預(yù)測(cè)ACS患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期預(yù)后情況，指導(dǎo)患者個(gè)體化治療。然而，GRACE評(píng)分系統(tǒng)不包含冠脈解剖情況，預(yù)測(cè)MACE發(fā)生率能力有限，仍可應(yīng)用于早期危險(xiǎn)分層及無(wú)條件行冠脈造影的醫(yī)院，盡早明確治療方案。

（Tips：可以從iphone的app store和安卓系統(tǒng)的電子市場(chǎng)下載免費(fèi)的 GRACE risk 計(jì)算器）

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ACUITY-PCI評(píng)分

現(xiàn)有的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)包括TIMI和GRACE評(píng)分系統(tǒng)，Palmerini于2012年ACUITY研究入選1692例患者整合臨床資料、冠脈造影、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)分析，從而建立ACUITY-PCI評(píng)分系統(tǒng)，是專門為擬行PCI的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者開(kāi)發(fā)的新的危險(xiǎn)分層工具。

ACUITY-PCI評(píng)分參數(shù)包括接受胰島素治療的糖尿病、腎功能不全；基線心肌標(biāo)志物升高或ST段改變；分叉病變、小血管病變或彌漫性冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈病變范圍。

心血管事件發(fā)生率與ACUITY-PCI評(píng)分呈正比。ACUITY-PCI評(píng)分系統(tǒng)較目前其他評(píng)分系統(tǒng)有更好的預(yù)測(cè)能力。許多研究證實(shí)改良后ACUITY-PCI評(píng)分在判別能力和預(yù)測(cè)價(jià)值上優(yōu)于前兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，但在適合人群、臨床可行性等方面三者各有優(yōu)缺點(diǎn)。

冠脈造影病變?cè)u(píng)分方法還包括Leaman評(píng)分法，Gensini評(píng)分法、ACC/AHA評(píng)分法，非冠脈造影評(píng)估冠脈病變的方法還有血管內(nèi)超聲顯像、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。本文就不再詳細(xì)闡述。

或許在你眼里，評(píng)分工具五花八門、眼花繚亂，若敞開(kāi)心懷去容納更多，用你的慧眼識(shí)別出最適合的方法，它就會(huì)成為你工作中披荊斬棘的工具、迷茫中導(dǎo)航的明燈！