為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，積極開(kāi)展臨床路徑管理。依照國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，特制定本管理制度。

1、臨床路徑的組織管理

（1）臨床路徑管理委員會(huì)

醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為任副組長(zhǎng)，醫(yī)教部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)辦、質(zhì)控辦、院感辦、財(cái)務(wù)科、信息科、藥械科、住院部、門(mén)急診部、大外科等部門(mén)負(fù)責(zé)人構(gòu)成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)教部。

臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)包括：制訂醫(yī)院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

（2）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)教部部長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)辦、質(zhì)控辦、院感辦、大外科、護(hù)理部、藥械科及各臨床科室主任構(gòu)成。

臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的職責(zé)包括：對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（3）臨床路徑實(shí)施小組

由各科室診療小組人員構(gòu)成，科室主任為第一負(fù)責(zé)人，在科主任帶領(lǐng)下負(fù)責(zé)臨床路徑的具體實(shí)施。

臨床路徑實(shí)施小組的職責(zé)包括：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，XX藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（4）臨床路徑個(gè)案管理員

臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑個(gè)案管理員，由臨床科室醫(yī)師擔(dān)任。

臨床路徑個(gè)案管理員的職責(zé)包括：負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施小組與臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

2、臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂

（1）臨床路徑病種

按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：常見(jiàn)病、多發(fā)?。恢委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

（2）臨床路徑診療項(xiàng)目

臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目。醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考衛(wèi)健委發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括：飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

（3）確定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程完成時(shí)間

醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程的時(shí)間，包括：總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間。

循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用基于實(shí)證依據(jù)，或基于專(zhuān)家共識(shí)。重點(diǎn)關(guān)注制訂臨床路徑的專(zhuān)家討論和評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。

（4）臨床路徑文本

一般包括臨床路徑表單和患者入徑知情同意書(shū)。

①臨床路徑表單

以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。

②患者入徑知情同意書(shū)

患者入徑知情同意書(shū)是在患者進(jìn)入臨床路徑前告知患者需要接受臨床路徑的診療服務(wù)。

3、臨床路徑的實(shí)施

（1）實(shí)施臨床路徑的條件

實(shí)施臨床路徑具備的條件包括：具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度的能力評(píng)估。

（2）實(shí)施臨床路徑前的培訓(xùn)

臨床路徑實(shí)施前，醫(yī)院對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

（3）實(shí)施臨床路徑的流程

①經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，XX科室臨床路徑個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

②符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

③相關(guān)護(hù)理組在為患者做入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。

④經(jīng)治醫(yī)師XX個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

⑤醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)實(shí)名簽字。

（4）進(jìn)入和退出臨床路徑的要求

進(jìn)入臨床路徑的患者診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

進(jìn)入臨床路徑的患者退出臨床路徑的情況包括：在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨?；患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；患者診斷有誤；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

醫(yī)院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施和治療的情況。

（5）臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序，或根據(jù)臨床路徑在接受診療過(guò)程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

臨床路徑變異處理遵循的步驟包括：醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中；經(jīng)治醫(yī)師與臨床路徑個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施；經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向臨床路徑實(shí)施小組報(bào)告變異原因和處理措施，與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。

對(duì)于較普通的變異，通過(guò)組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

4、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)

臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，及時(shí)上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。

手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況及患者滿意度等。

非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、診療效果、30日內(nèi)再住院率、健康教育知曉情況及患者滿意度等。

5、臨床路徑工作的管理要求

（1）醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑與信息系統(tǒng)的有效銜接。將臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃、臨床路徑管理相關(guān)制度的執(zhí)行、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作等納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的整個(gè)活動(dòng)中。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)上述工作的日常管理。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室制定有臨床路徑工作管理職責(zé)，建立有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

（3）臨床路徑管理委員會(huì)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)質(zhì)量管理。

（4）臨床路徑管理實(shí)施科室要制定實(shí)施病種及病種管理所要達(dá)到的目標(biāo)。臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。

（5）醫(yī)院要根據(jù)本制度制訂入臨床路徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。收集、分析常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種；并根據(jù)醫(yī)院管理實(shí)際及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本，優(yōu)化路徑。

（6）各科室對(duì)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥80%，入組完成率≥70%。