為幫助口腔門診主任有效地履行管理職責，在此特從衛(wèi)生部醫(yī)政司組織編寫的《中國醫(yī)院管理手冊》一書中摘錄了部分醫(yī)療管理規(guī)章制度，供各門診主任在工作中參考。

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請示報告

請示報告

凡遇下列情況，必須及時逐級向有關部門及領導請示匯報。

1、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。

2、凡有重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。

4、發(fā)生醫(yī)療事故和嚴重差錯時。

5、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。

6、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質時。

7、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。

8、重大經(jīng)濟開支。

9、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。

10、工作人員因工出差，院外會診、接受院外任務時。

11、參加院外進修學習、接受來院業(yè)務進修人員時。

12、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

13、丟失重要文件時。

14、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。

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病歷書寫制度

病例書寫制度

病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書寫整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例：1989.7.30pm

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、性別、住院號或門診號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號或門診號及日期。

8、中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主述、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三月以上的復診應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

3、檢查化驗結果應記錄病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷附頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治的病人，醫(yī)師不得開診斷書。

7、門診病人需要住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

急診病歷書寫

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項治療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病例應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。

4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察、記錄，以不延誤搶救為前提。

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醫(yī)囑制度

醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤消時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

2、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員用楷書簽全名，要注明時間。

3、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后叫護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師護士要及時補記醫(yī)囑。

5、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下達醫(yī)囑。

6、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名醫(yī)護人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

7、手術后和產(chǎn)后患者要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，要說明并在值班記錄上標明。

8、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

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重危病人搶救制度

重危病人搶救制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或跨科協(xié)同搶救病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴。分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從支持工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后勇于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴格觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交代，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對方可棄去，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

6、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)務人員不得進入搶救現(xiàn)場，但需做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

10、各科每日需留1—2張床位，以備危、急重癥病人入院治療，搶救時使用。

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查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。

醫(yī)院工作者在工作必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥品、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備），必須具備品名正規(guī)、標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

凡字跡不清楚，不全面。標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。

在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丟失，應按要求妥善保管備查。

手術病人查對制度

1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否安全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

有關科室查對制度

1. 采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

2. 收集標本時查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3. 檢驗時，查對檢驗項目，化驗單與標本是否相符。

4. 檢驗后，復核結果。

5. 發(fā)報告，查對科別、病歷。

藥房查對制度

1. 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

2. 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3. 發(fā)藥時，實行“四查一交代”：

查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符。

查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符。

查藥品包裝是否完好，有無變質。安培針有無裂痕、各種標志是否清楚，是否超過有效期。

查對姓名、年齡。

交代用法及注意事項。

醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑應做到班班查對。

2、處理醫(yī)囑單查對者，均需簽全名。

3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，應記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，需向有關 醫(yī)師詢 清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安培，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。

6、護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

服藥、注射、處置查對制度

1、服藥、注射，處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”（即操作前查，操作中查，操 作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。

2、備藥前要檢查藥品質量、水劑、片劑注意有無變質，安培、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清楚不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，藥經(jīng)過反復核對，用后保留安培。給多種藥物時要注意配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

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消毒隔離制度

消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整潔，下班就餐，開會時應脫去工作服。

2、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3、無菌容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

4、病房應定期通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面。床頭桌及椅子每日施擦。抹布要專用，定期消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯，餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

7、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室于事先進行消毒。

8、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、桌、椅及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥曬洗消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑是傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互竄病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診，檢查和治療，不要在門診各處走動。

11、傳染病人。按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手。離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要進行嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔，戴口罩，私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風換氣、清潔，用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次。每月做細菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒（非一次性）及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品要嚴格分開，并有明顯標志。

16、治療室的抹布，拖把等用具應專用。

17、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，在進行清洗滅菌。

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醫(yī)療事故的分類與等級

醫(yī)療事故分類

責任事故——醫(yī)務人員因違反規(guī)章制度，診療護理常規(guī)等失誤行為所致的事故。

技術事故——醫(yī)務人員因技術過失所致的事故。

醫(yī)療事故分級

一級醫(yī)療事故：造成病人死亡的；

二級醫(yī)療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。

（摘自1987年6月29日國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，目前正在修訂中）

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政策法規(guī)推薦

政策法規(guī)推薦

為使我公司各門診部進一步依法辦醫(yī)、依法管理，特推薦以下法律法規(guī)政策目錄，供各門診主任選修。

1、中共中央國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》
2、醫(yī)療機構管理條例
3、醫(yī)療機構管理條例實施細則
4、醫(yī)療機構監(jiān)督管理行政處罰程序
5、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法
6、中華人民共和國護士管理辦法
7、醫(yī)療事故處理辦法
8、衛(wèi)生部關于《醫(yī)療事故處理辦法》若干問題的說明
9、中華人民共和國傳染病防治法
10、愛滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定

11、關于進一步加強醫(yī)院感染管理的緊急通知
12、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）
13、消毒管理辦法
14、中華人民共和國藥品管理法
15、中華人民共和國藥品管理法實施辦法
16、醫(yī)院藥劑管理辦法
17、麻醉藥品管理辦法
18、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法
19、中華人民共和國計量法
20、中華人民共和國計量法實施細則

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管理有限公司“手冊”匯編

員工手冊（醫(yī)療機構分冊）（單獨成冊）

診斷室手冊（單獨成冊）

治療室手冊（單獨成冊）

輸液室手冊（單獨成冊）

化驗室手冊（單獨成冊）