醫(yī)療技術、質量管理制度（1）

文化體現(xiàn)，管理理念，工作準則

醫(yī)療質量管理與控制制度

本制度依據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）制定。

一、建立院科兩級質量管理與控制體系

1.院級質量管理與控制，院長作為第一責任人。

（1）成立醫(yī)院質量管理委員會及相關委員會，負責按照國家醫(yī)療質量管理的要求，制定本機構醫(yī)療質量管理制度、培訓制度以及技術引進及應用管理制度并組織實施。負責制定醫(yī)院的質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施及評價。

（2）醫(yī)務科、護理部等職能部門負責各分管領域的質量與安全管理。負責落實醫(yī)療質量管理制度及質量改進計劃方案，定期監(jiān)管并對結果進行分析評價，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

（3）質量監(jiān)督科作為醫(yī)院質量管理委員會辦公室，負責對全院質量與安全履行審核、評價和監(jiān)督職能。

2.科級質量管理與控制，科主任作為第一責任人。

成立科室質量管理與控制小組，簡稱質控小組，由科主任、護士長、醫(yī)療護理骨干人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，制定本科室質量 管理制度以及質量改進計劃和方案并組織培訓、落實。定期對科室質量安全進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

二、定期組織對質量管理人員的培訓教育和考核，正確運用質量管理工具開展質量改進活動。定期對醫(yī)務人員進行“三基三嚴”以及質量管理制度規(guī)范的培訓考核，培訓及合格率均達到100%o

三、醫(yī)務人員依法取得執(zhí)業(yè)資質，按照上級衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴格遵循臨床診療指南、技術操作規(guī)范、行業(yè)標準及臨床路徑的要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

四、建立完善單病種指標體系，制定單病種質量參考標準，促進醫(yī)療質量精細化管理。

五、建立和完善社會評價體系，不斷完善滿意度監(jiān)測指標，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，不斷改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

六、建立完善質量與安全指標基礎數(shù)據(jù)庫，及時收集和報送相關信息，運用質量管理工具進行分析評價，持續(xù)改進醫(yī)療工作。

七、建立完善不良事件報告管理系統(tǒng)，將信息運用于醫(yī)療質量持續(xù)改進，并按照國家有關規(guī)定上報藥品、耗材、設備以及醫(yī)療安全事件。

八、建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理工作制度、應急預案和工作流程。加強醫(yī)療重點部門及關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。完善投訴

管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

九、質量管理部門定期對各科室質量進行現(xiàn)場檢查和抽查，在0A上進行公示或通報，結果作為績效考核以及評先評優(yōu)、聘任、晉升的重要指標。

十、質量監(jiān)督科定期對醫(yī)院質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質量及安全信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和安全風險進行預警和干預，定期評價效果。