國(guó)家醫(yī)療保障局近日發(fā)布通知，要求加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。雖然剛剛開(kāi)始申報(bào)國(guó)家試點(diǎn)，但DRGs并不是一個(gè)新鮮事物。早在2011年，北京市就已經(jīng)率先開(kāi)展試點(diǎn)，在6家醫(yī)院試行DRGs。

北京6家醫(yī)院率先試點(diǎn)

DRGs是一種打包付費(fèi)制度，也是國(guó)際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。具體做法是，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。

DRGs產(chǎn)生于上世紀(jì)80年代的美國(guó)。當(dāng)時(shí)，由于社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的盲目增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出美國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度，給美國(guó)政府帶來(lái)了嚴(yán)重的財(cái)政危機(jī)。DRGs實(shí)施的目的，則是為了有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，減輕由此產(chǎn)生的財(cái)政負(fù)擔(dān)。公開(kāi)報(bào)道顯示，自1983年實(shí)施DRGs以來(lái)，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。DRGs不僅較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，而且還對(duì)提高醫(yī)院的工作效率、保持醫(yī)療質(zhì)量和推動(dòng)醫(yī)院間評(píng)估起到一定作用。之后，德國(guó)、澳大利亞等30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都采用了這種付費(fèi)方式。中國(guó)的學(xué)者也于20世紀(jì)80年代末開(kāi)始關(guān)注DRGs，并進(jìn)行大規(guī)模的研究。

2011年7月，北京市率先試點(diǎn)DRGs，北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院成為首批DRGs試點(diǎn)醫(yī)院。當(dāng)時(shí)，北京市已有650個(gè)病種分組方案，從中選取了醫(yī)療費(fèi)用比較接近、病例數(shù)量相對(duì)集中的108個(gè)病組作為試點(diǎn)范圍。

分組打包付費(fèi)有效減少“大處方”

對(duì)于醫(yī)保行業(yè)內(nèi)的人士來(lái)說(shuō)，DRGs并不是個(gè)新鮮話題。但是，公眾對(duì)此卻知之甚少，能把這個(gè)專業(yè)且晦澀的名詞搞明白都要頗費(fèi)一番力氣。

北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良參與DRGs試點(diǎn)多年。他用一個(gè)病例通俗地解釋了DRGs流程。一位患者以膽囊結(jié)石為主診斷出院，DRGs分組系統(tǒng)首先會(huì)把患者病歷分到膽部疾病的MDC（主要疾病分類(lèi)）大類(lèi)下。若患者此次住院期間做的是膽囊切除術(shù)，那么，這份病歷會(huì)被分到“外科DRGs”類(lèi)別下；若患者此次住院期間做的是ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）治療性操作，那么，這份病歷就會(huì)被分到“非手術(shù)室操作DRGs”類(lèi)別下；若患者此次住院期間只是進(jìn)行藥物治療，那么，這份病歷則會(huì)被分到“內(nèi)科DRGs”類(lèi)別下。接下來(lái)，再根據(jù)患者是否有合并癥、并發(fā)癥及其他個(gè)體特征再進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)。相似操作、相近消耗的病癥被劃分到同一病組，收取相同費(fèi)用。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的就是，付費(fèi)模式的改變，會(huì)給就醫(yī)帶來(lái)什么樣的影響?！皩?shí)際上，病人的感受可能還真不大。使用DRGs，參保人員就診流程不變、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍不變，仍然按照原來(lái)的住院費(fèi)用結(jié)算方式，持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算?！瘪R艷良說(shuō)，DRGs更多的還是針對(duì)醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算。

馬艷良告訴記者：“DRGs給每個(gè)病組都設(shè)定了一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按照這個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，醫(yī)院如果可以用低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格把病看好了，那這個(gè)差價(jià)就是醫(yī)院的利潤(rùn)；如果醫(yī)院沒(méi)能在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)把病看好，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。在這種情況下，醫(yī)生肯定更注重效率，想方設(shè)法地在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低成本，那些可有可無(wú)的檢查可能就不做了；5天能出院的，就不會(huì)拖到7天；那些價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥，就能夠使用療效一致的國(guó)產(chǎn)藥代替……總之，就是要保證病治好了，錢(qián)還要盡量節(jié)省。”

醫(yī)保付費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)意義重大，不但可以轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念、激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，而且可以合理利用衛(wèi)生資源，減少多開(kāi)藥、多檢查、大處方等“過(guò)度”服務(wù)，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來(lái)的弊端，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。

DRGs會(huì)不會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量

說(shuō)到這里，一些患者可能會(huì)疑惑——這個(gè)“打包付費(fèi)”的定額標(biāo)準(zhǔn)是怎么確定的？

根據(jù)政策，定額標(biāo)準(zhǔn)以上一年同一病組的社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)。北京市啟動(dòng)試點(diǎn)時(shí)，就是按照2010年醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)?；颊邔?shí)際發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的次均費(fèi)用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

受益的除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之外，還有重要一方，就是醫(yī)?；?。實(shí)行DRGs付費(fèi)，建立了醫(yī)保費(fèi)用支出的約束機(jī)制，能夠保持醫(yī)保費(fèi)用適度增長(zhǎng)，管好參保人員的“救命錢(qián)”，保障醫(yī)?；鸢踩_保醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。這也是醫(yī)保部門(mén)努力推進(jìn)DRGs的重要原因。

但是，按病組打包付費(fèi)，也會(huì)引來(lái)患者關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂?！搬t(yī)院要想賺錢(qián)，那就必須節(jié)約成本，為了省錢(qián)，就可能會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量。能用好的進(jìn)口藥，偏偏用便宜的國(guó)產(chǎn)藥，這不是坑了我們嗎？”患者的這種擔(dān)心也是DRGs政策研究之初專家們重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。要解決這個(gè)問(wèn)題，就涉及另一個(gè)名詞——臨床路徑。

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。醫(yī)生要嚴(yán)格按照臨床路徑采用治療方法、治療藥物，這可以避免醫(yī)生為了降低成本而有意降低醫(yī)療質(zhì)量。

試點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)效果好于對(duì)照醫(yī)院

經(jīng)過(guò)多年試點(diǎn)，人們最關(guān)心的當(dāng)然還是DRGs的實(shí)施效果。2012年，有專家對(duì)參與試點(diǎn)的某醫(yī)院進(jìn)行過(guò)一次統(tǒng)計(jì)。這家醫(yī)院2012年按DRGs結(jié)算8181人次，平均住院日6.6天，病例組合指數(shù)1.59，每一權(quán)重費(fèi)用(項(xiàng)目費(fèi)用)14023.56元，單位結(jié)算費(fèi)用17160.10元，平均每一權(quán)重醫(yī)院獲益3137元。其中，反映效率的指標(biāo)平均住院日逐漸下降，2008年為8.75天，2012年降至6.62天；反映價(jià)格的次均費(fèi)用漲幅低于GDP增速，1996年為6662元、2012年為16544元，年均增長(zhǎng)6%，低于全市GDP增長(zhǎng)。

全市范圍的試點(diǎn)情況如何，有專家做過(guò)一份關(guān)于北京市試點(diǎn)醫(yī)院2014至2016年的效果評(píng)價(jià)總結(jié)。結(jié)果顯示，北京市試點(diǎn)醫(yī)院3年差額盈余率為9.95%，3年盈余率超過(guò)50%的DRGs有6組，3年虧損率超過(guò)10%的有7組。最終結(jié)果表明，試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制、醫(yī)療效率和治療效果均好于對(duì)照醫(yī)院。

希望能給醫(yī)生患者一定選擇權(quán)

“當(dāng)然，在試行的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)DRGs還存在一些問(wèn)題。每個(gè)人的病情都不一樣，有人嚴(yán)重一些，有人輕微一些，多數(shù)患者還都有并發(fā)癥、合并癥。雖然目前分了幾百個(gè)病組，但仍然難以窮盡所有的病癥。精準(zhǔn)化的分組仍然是一個(gè)重要課題。還有一個(gè)很重要的問(wèn)題，就是患者的自主選擇權(quán)。在按項(xiàng)目付費(fèi)的時(shí)候，用什么治療方法、開(kāi)什么藥，醫(yī)生可以征詢患者的意見(jiàn)，由患者根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)選擇。但是，實(shí)行DRGs之后，患者就不能自主選擇，因而會(huì)擔(dān)心醫(yī)生選用的藥品或使用的治療方法不能達(dá)到理想的效果，這也是可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要因素。此外，在定額付費(fèi)的前提下，一些醫(yī)生可能會(huì)為了降低成本，讓患者自己到院外購(gòu)買(mǎi)某些藥品。更有甚者，醫(yī)生可能會(huì)串換病組，明明是一個(gè)簡(jiǎn)單輕微的病組，卻歸入到一個(gè)復(fù)雜嚴(yán)重的病組里面，以獲得一個(gè)比較高的付費(fèi)定額。而且，在新技術(shù)的應(yīng)用上，可能也會(huì)遇到障礙，因?yàn)樾录夹g(shù)的價(jià)格高，做了醫(yī)院可能會(huì)虧錢(qián)，醫(yī)生沒(méi)有動(dòng)力……”馬艷良認(rèn)為，DRGs應(yīng)該有個(gè)彈性機(jī)制，對(duì)于一些病組的自費(fèi)項(xiàng)目或藥品，可以讓醫(yī)生和患者有一定的選擇權(quán)。同時(shí)，應(yīng)該建立一個(gè)談判機(jī)制，如果因?yàn)榛颊卟∏樾枰?，醫(yī)生使用了一些貴重藥品或高價(jià)治療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用超額，那么，應(yīng)該允許醫(yī)院向醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行說(shuō)明，經(jīng)判斷情況屬實(shí)的，醫(yī)保對(duì)超支的費(fèi)用也應(yīng)該給予支持。

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來(lái)源：北京晚報(bào) 記者代麗麗

流程編輯：郭丹