護理質(zhì)量管理制度、方案

目 錄：

一、護理質(zhì)量管理制度

二、護理質(zhì)量管理方案

三、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

四、護理質(zhì)量控制標準

五、護理安全管理制度

六、護理差錯事故管理報告制度

七、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、護理質(zhì)量管理制度

1、成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

2．質(zhì)量管理小組負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

3．病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每月一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

4．質(zhì)量管理小組對全院護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理部每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

二、護理質(zhì)量管理方案

為了加強護理質(zhì)量管理，認真貫穿執(zhí)行醫(yī)院“安全生產(chǎn)年”工作方案，減少和控制護理活動中出現(xiàn)的技術(shù)、管理方面的失誤，引導(dǎo)護理管理者和護士正確認識護理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷的發(fā)生，防患于未然，護理部把護理質(zhì)量和護理安全作為永恒的主題，通過全面護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，確保護理安全，特制定本方案。

一、護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

護理部——護士長 一級管理組織

二、護理質(zhì)量管理小組

組 長： （業(yè) 務(wù) 院 長）：負責(zé)全院醫(yī)療護理質(zhì)量控制

副組長： （ 護 士 長）：負責(zé)全院護理質(zhì)量控制

成 員： （護士）：負責(zé)三基考核與整體護理質(zhì)控

基礎(chǔ)護理和危重患者護理質(zhì)控

（護士）：負責(zé)護理文件書寫質(zhì)控

（護士）：負責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

三、護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。

2.制定和修改護理質(zhì)量評價指標，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制定質(zhì)量安全管理方法。

3.每月對全院護理質(zhì)量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時召開護理質(zhì)量安全分析會，對存在的問題進行分析討論，提出有針對性的改進措施并督促落實。

4.對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5.負責(zé)研究、制定院內(nèi)護理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。引導(dǎo)和督促各項防范措施預(yù)案的落實，定期督查。

四、護理質(zhì)量安全控制目標

1.病區(qū)管理合格率（合格率為90分） ≥90%

2.基礎(chǔ)護理合格率（合格率為90分） ≥90%

3.特一級護理合格率（合格率為90分） ≥90%

4.急救藥品、器械完好率為 100%

5.消毒隔離合格率 100%

6.護理人員“三基”考試合格率（80分為合格） 100%

7.護理文件書寫合格率（95分為合格） ≥95%

8.護理技術(shù)操作合格率（90分為合格） 100%

9.護理服務(wù)滿意度 ≥95%

10.護理事故發(fā)生率 0

11.年度褥瘡發(fā)生率 0

12.健康教育覆蓋率 90%

13.不良事件上報率 100%

五、工作方法

1.建立以病區(qū)護士長自控，互相檢查的護理質(zhì)量管理方法。

2.制定或指導(dǎo)切實可行的護理質(zhì)量檢查標準，及時組織各護理單元學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標準，并加以落實。

3.制定每月質(zhì)量檢查重點，指導(dǎo)、督促各護理單元實行護理質(zhì)量自查，幫助他們解決在實施過程中遇到的困難。

4.建立護理不安全事件上報機制，對各發(fā)生的不良事件進行匯總，并在護理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，減少護理不安全事件的發(fā)生。

5.每月組織召開“護理安全會議”和“護理缺陷分析會議”各一次。

6.護理質(zhì)量安全管理流程

①.科護士長每周根據(jù)護理部制訂的質(zhì)控標準，帶領(lǐng)本病區(qū)的質(zhì)控小組進行質(zhì)量安全自查，討論以后填報《質(zhì)量檢查反饋表》于本月20日前向護理部上交。同時每月召開科內(nèi)討論分析會，分析原因，改進方法。

②.護理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報的內(nèi)容進行分析匯總，反饋、改進。

③.質(zhì)控護士長每天檢查各病區(qū)危重病人，了解護理措施落實情況，解決疑難問題，必要時組織護理會診。

④.護理部護士長在重大節(jié)日前進行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

六、護理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應(yīng)用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確?；颊哂盟幇踩?。

3、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按規(guī)范要求書寫危重患者護理記錄及一般患者護理記錄。

5、進行各項護理操作時，要嚴格按醫(yī)療護理常規(guī)進行，必須執(zhí)行查對制度。

6、進行各項護理操作前履行告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、有創(chuàng)操作等履行簽字手續(xù)。

7、護理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。院科兩級定期考核。

8、對?？崎_展的新項目、新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，并使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

9、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)。護理人員必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術(shù)后特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

13、按合療醫(yī)保有關(guān)規(guī)定及陜西省醫(yī)療項目收費價格規(guī)定合理收取費用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。執(zhí)行“一日清單”發(fā)放制度。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及相關(guān)人員。

15、如出現(xiàn)護理缺陷、護理糾紛，按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部。發(fā)生護理過失事故后，責(zé)任者在3天內(nèi)向護理部提交有關(guān)事件的書面經(jīng)過和檢查?？剖野l(fā)生一般過失和缺點3天內(nèi)進行討論、整改并記錄。發(fā)生嚴重過失和事故的24小時內(nèi)進行討論、整改并由記錄。發(fā)生過失的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報，按情節(jié)輕重給予處分。

七、各級護理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護理缺陷防范

1、嚴格遵守各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程，規(guī)范護士行為。

2、科室質(zhì)控活動落實到位，做到環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制。

3、建立護理缺陷登記表，每周檢查及時反饋，并實行激勵機制,獎罰分明。

（二）中、重度護理缺陷的防范

1、科室每月召開護理缺陷分析會一次，失誤者講述發(fā)生過程（時間、如何發(fā)生的）分析發(fā)生的原因，制定預(yù)防措施，及時消除再發(fā)根源。

2、護理部每季度聽取各科發(fā)生缺陷的次數(shù)、缺陷內(nèi)容，分析是共性還是個案，組織護士長討論分析，以實例教育大家，實事求是總結(jié)教訓(xùn)。

（三）護理糾紛防范

重視糾紛存在的客觀性，做到及時上報不隱瞞

1、培養(yǎng)護士責(zé)任心及交流溝通能力，護、醫(yī)、患之間形成良好的治療護理氛圍。

2、提高護士主動服務(wù)意識，端正服務(wù)態(tài)度。

3、加強安全知識，法律知識學(xué)習(xí)，提高規(guī)范保護意識。

三、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、目 的 ：檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。

二、適用范圍 ：護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。

三、護理質(zhì)量檢查小組組成

組 長： （護 士 長）：負責(zé)全院護理質(zhì)量控制

組 員： （護士）：1、負責(zé)三基考核與整體護理質(zhì)控

2、基礎(chǔ)護理和危重患者護理質(zhì)控

（護士）：負責(zé)護理文件書寫質(zhì)控

（護士）：負責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

四、檢查方法：

護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

五、職 責(zé)

1.消毒隔離檢查小組：每月對消毒隔離質(zhì)量、進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

2.基礎(chǔ)護理與危重患者檢查小組：每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.護理文書質(zhì)量檢查小組：每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

4.技術(shù)考核與整體護理質(zhì)量檢查小組：每月對技術(shù)操作、 整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.病房管理與急救藥械檢查小組組成：每月對病房管理、急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序

1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

(2)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(3)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

2.急救藥品器械檢查

（1）檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(2)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(3)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

3.基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。

(2)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

4.危重患者護理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

(2)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(3)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

5.護理文書質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。

(2)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(3)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。

6.技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(2)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

8.整體護理質(zhì)量檢查

()檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。

(2)整體護理質(zhì)量檢查組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。

(3)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

9.護理質(zhì)量管理小組每月召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。

10.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。

中心衛(wèi)生院

護理部

四、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

目 錄：

一、護士長工作質(zhì)量標準

二、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標準

三、護理人員服務(wù)質(zhì)量標準

四、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準

五、特、一級護理質(zhì)量標準

六、整體護理質(zhì)量標準

七、健康教育管理標準

八、消毒隔離質(zhì)量標準

九、護理安全管理標準

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