護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案

目 錄：

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

二、護(hù)理質(zhì)量管理方案

三、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

五、護(hù)理安全管理制度

六、護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度

七、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由副院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、部分主管護(hù)師組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2．質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

3．病房的質(zhì)量檢查小組對(duì)本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每月一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，分析原因并制定整改措施。

4．質(zhì)量管理小組對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次；護(hù)理部每周隨機(jī)抽查一次；檢查結(jié)果在護(hù)士例會(huì)上反饋，同時(shí)將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真貫穿執(zhí)行醫(yī)院“安全生產(chǎn)年”工作方案，減少和控制護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)的技術(shù)、管理方面的失誤，引導(dǎo)護(hù)理管理者和護(hù)士正確認(rèn)識(shí)護(hù)理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷的發(fā)生，防患于未然，護(hù)理部把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒的主題，通過全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制定本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理部——護(hù)士長(zhǎng) 一級(jí)管理組織

二、護(hù)理質(zhì)量管理小組

組 長(zhǎng)： （業(yè) 務(wù) 院 長(zhǎng)）：負(fù)責(zé)全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制

副組長(zhǎng)： （ 護(hù) 士 長(zhǎng)）：負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制

成 員： （護(hù)士）：負(fù)責(zé)三基考核與整體護(hù)理質(zhì)控

基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理質(zhì)控

（護(hù)士）：負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)控

（護(hù)士）：負(fù)責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1.在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2.制定和修改護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制定質(zhì)量安全管理方法。

3.每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析討論，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4.對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。

5.負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。引導(dǎo)和督促各項(xiàng)防范措施預(yù)案的落實(shí)，定期督查。

四、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格率為90分） ≥90%

2.基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格率為90分） ≥90%

3.特一級(jí)護(hù)理合格率（合格率為90分） ≥90%

4.急救藥品、器械完好率為 100%

5.消毒隔離合格率 100%

6.護(hù)理人員“三基”考試合格率（80分為合格） 100%

7.護(hù)理文件書寫合格率（95分為合格） ≥95%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率（90分為合格） 100%

9.護(hù)理服務(wù)滿意度 ≥95%

10.護(hù)理事故發(fā)生率 0

11.年度褥瘡發(fā)生率 0

12.健康教育覆蓋率 90%

13.不良事件上報(bào)率 100%

五、工作方法

1.建立以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自控，互相檢查的護(hù)理質(zhì)量管理方法。

2.制定或指導(dǎo)切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并加以落實(shí)。

3.制定每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助他們解決在實(shí)施過程中遇到的困難。

4.建立護(hù)理不安全事件上報(bào)機(jī)制，對(duì)各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)上討論分析，尋找解決辦法，減少護(hù)理不安全事件的發(fā)生。

5.每月組織召開“護(hù)理安全會(huì)議”和“護(hù)理缺陷分析會(huì)議”各一次。

6.護(hù)理質(zhì)量安全管理流程

①.科護(hù)士長(zhǎng)每周根據(jù)護(hù)理部制訂的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，帶領(lǐng)本病區(qū)的質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論以后填報(bào)《質(zhì)量檢查反饋表》于本月20日前向護(hù)理部上交。同時(shí)每月召開科內(nèi)討論分析會(huì)，分析原因，改進(jìn)方法。

②.護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋、改進(jìn)。

③.質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天檢查各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，解決疑難問題，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

④.護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)在重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

六、護(hù)理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應(yīng)用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。

3、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按規(guī)范要求書寫危重患者護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。

5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，要嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，必須執(zhí)行查對(duì)制度。

6、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前履行告知制度，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、有創(chuàng)操作等履行簽字手續(xù)。

7、護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識(shí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。院科兩級(jí)定期考核。

8、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目、新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，并使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

9、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)。護(hù)理人員必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術(shù)后特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

13、按合療醫(yī)保有關(guān)規(guī)定及陜西省醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格規(guī)定合理收取費(fèi)用。不得多收、漏收、私自分解項(xiàng)目收費(fèi)。執(zhí)行“一日清單”發(fā)放制度。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及相關(guān)人員。

15、如出現(xiàn)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部。發(fā)生護(hù)理過失事故后，責(zé)任者在3天內(nèi)向護(hù)理部提交有關(guān)事件的書面經(jīng)過和檢查?？剖野l(fā)生一般過失和缺點(diǎn)3天內(nèi)進(jìn)行討論、整改并記錄。發(fā)生嚴(yán)重過失和事故的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論、整改并由記錄。發(fā)生過失的科室和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報(bào)，按情節(jié)輕重給予處分。

七、各級(jí)護(hù)理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護(hù)理缺陷防范

1、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，規(guī)范護(hù)士行為。

2、科室質(zhì)控活動(dòng)落實(shí)到位，做到環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制。

3、建立護(hù)理缺陷登記表，每周檢查及時(shí)反饋，并實(shí)行激勵(lì)機(jī)制,獎(jiǎng)罰分明。

（二）中、重度護(hù)理缺陷的防范

1、科室每月召開護(hù)理缺陷分析會(huì)一次，失誤者講述發(fā)生過程（時(shí)間、如何發(fā)生的）分析發(fā)生的原因，制定預(yù)防措施，及時(shí)消除再發(fā)根源。

2、護(hù)理部每季度聽取各科發(fā)生缺陷的次數(shù)、缺陷內(nèi)容，分析是共性還是個(gè)案，組織護(hù)士長(zhǎng)討論分析，以實(shí)例教育大家，實(shí)事求是總結(jié)教訓(xùn)。

（三）護(hù)理糾紛防范

重視糾紛存在的客觀性，做到及時(shí)上報(bào)不隱瞞

1、培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任心及交流溝通能力，護(hù)、醫(yī)、患之間形成良好的治療護(hù)理氛圍。

2、提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，端正服務(wù)態(tài)度。

3、加強(qiáng)安全知識(shí)，法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高規(guī)范保護(hù)意識(shí)。

三、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

一、目 的 ：檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對(duì)不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

二、適用范圍 ：護(hù)理質(zhì)量管理小組檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。

三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成

組 長(zhǎng)： （護(hù) 士 長(zhǎng)）：負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制

組 員： （護(hù)士）：1、負(fù)責(zé)三基考核與整體護(hù)理質(zhì)控

2、基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理質(zhì)控

（護(hù)士）：負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)控

（護(hù)士）：負(fù)責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

四、檢查方法：

護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對(duì)應(yīng)過程相符。對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)項(xiàng)目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時(shí)分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

五、職 責(zé)

1.消毒隔離檢查小組：每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量、進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

2.基礎(chǔ)護(hù)理與危重患者檢查小組：每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：每月對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

4.技術(shù)考核與整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組：每月對(duì)技術(shù)操作、 整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.病房管理與急救藥械檢查小組組成：每月對(duì)病房管理、急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序

1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)病房的檢查項(xiàng)目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

(2)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。

(3)對(duì)檢查、監(jiān)測(cè)中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

2.急救藥品器械檢查

（1）檢查項(xiàng)目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對(duì)搶救制度、程序的熟練程度。

(2)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。

(3)急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

3.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)檢查項(xiàng)目包括：新入院患者的護(hù)理，按級(jí)別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。

(2)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

4.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)檢查項(xiàng)目包括：特級(jí)護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。

(2)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(3)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

5.護(hù)理文書質(zhì)量檢查

(1)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士交班報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。

(2)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(3)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時(shí)間、內(nèi)容，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。

6.技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理基本技能操作流程及評(píng)分細(xì)則》。

(2)技術(shù)考核小組每月對(duì)工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對(duì)考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士長(zhǎng)管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(2)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

8.整體護(hù)理質(zhì)量檢查

()檢查項(xiàng)目包括：入院接待、護(hù)理評(píng)估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。

(2)整體護(hù)理質(zhì)量檢查組每月對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對(duì)上月檢查結(jié)果突出重點(diǎn)。

(3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)整體護(hù)理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

9.護(hù)理質(zhì)量管理小組每月召開一次護(hù)理質(zhì)量檢查討論會(huì)，由各檢查小組匯報(bào)檢查結(jié)果，指出問題、提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會(huì)議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。

10.凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。

中心衛(wèi)生院

護(hù)理部

四、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

目 錄：

一、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

五、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

六、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

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